实施改进后的安全文化几乎需要 Holmes 具备使用观察和逻辑来识别工作场所潜在损失的能力。就像 Sherlock 搜索犯罪现场一样，OHS 专业人员必须保持敏感并注意在工作环境中可能不明显的细微线索。工作危害分析为我们提供了一种分析工作要求（步骤和任务、步骤/任务、工具/设备/材料、工作环境、现行政策、程序等）结构和性质以及人员之间相互作用的方法。工作），JHA 不足以确保实施的控制措施保持有效。提高人员绩效 美国能源部的提高人员绩效手册讨论了 80% 的损失产生事件是人为错误，20% 是由于设备故障。但是进一步分析这80%发现，这些人为失误70%是组织薄弱，30%是人为失误！这 70% 代表“组织流程、设备或价值中未发现的缺陷，这些缺陷会造成导致错误或降低控制完整性的工作条件。”这些潜在的错误嵌入在组织中。
核电运行研究所 (INPO) 的一项研究确定了九个常见的弱点，这些弱点可以作为“警告信号”，可能导致严重事故和降低安全文化。 INPO 认为，这些潜在条件有利于缺陷控制和与人类绩效相关的事件的退化和积累。这些是可能导致控制失败的警告信号。 可能违反安全文化控制的九个警告标志 尽管本手册是为核电运营编写的，但通过一些解释，您可以使用这些标志来评估您的工作场所。寻找以下九个警告标志，这些标志改编自 DOE 手册：
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过度自信 - “数字”很好，员工靠过去的成功过活。结果，工人无法识别低级问题并且仍然没有意识到危险。
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隔离主义 - 与其他类似组织、专业机构、监管机构和行业团体的互动很少。很少进行基准测试，或者仅限于“工业旅游”，而不实施学习到的良好实践。结果，该组织在许多方面落后于行业，并且可能没有意识到这一点。
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防御性和对抗性关系 - 监管者或专业机构的心态是一种防御性或“尽力而为”的心态。在组织内部，员工不参与，不倾听，也不重视提问。敌对关系阻碍了开放的交流。
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非正式操作和薄弱工程 - 缺乏操作标准、形式和纪律。其他问题、计划或特殊项目掩盖了工厂的运营重点。工程薄弱，通常是因为人才流失，或与运营优先事项不一致。设计基础不是优先事项，设计余量会随着时间的推移而减少。
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生产优先事项 - 重要的设备问题仍然存在，并且在工厂保持在线或生产期间推迟维修。在员工互动和现场交流中，安全是假设的，但并未明确强调。
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变革管理不充分 - 组织变革、裁员、退休计划和搬迁在其影响得到充分考虑之前就已启动。招聘或培训不用于补偿变化。管理变更后，流程和程序不支持稳健的绩效。
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工厂运营事件 - 导致损失的事件的重要性未被识别或低估，并且对事件和不安全条件的响应不是积极的。没有深入探讨事件的组织原因。
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领导-经理防御不力，缺乏团队合作能力或沟通能力差。管理人员缺乏全面的工厂知识或运营经验。高级管理层不参与运营，不负责或跟进。
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缺乏自我批评——监督组织缺乏公正的外部观点或只传递好消息。自我评估过程（如管理观察程序）没有发现或解决问题；或未及时采取行动以产生效果。 ”
安全文化和过程改进一个组织是其信念、价值观、结构、工具、设备和使用的材料、人员、社会、物理和社会环境，以实现其既定目标（存在的原因）。深入了解组织的各个方面（不仅是安全规则和合规标准）、环境、安全和健康流程以及长期成功的安全文化 更高的可能性至关重要。
参考文献
美国能源部人力绩效改进手册，DOE-HDBK-1028-2009
Roughton），James，Nathan Crutchfield；工作危害分析。合规及超越指南，Butterworth-Heinemann，2008 年
James Latton；发展有效的安全文化：领导方法，Butterworth-Heinemann，2002 年。
